1) Manifestaciones concretas que le hacen suponer un problema de dislexia
2) Historia familiar (madre, padre, tíos, abuelos, hermanos) con problemas similares, si los hubiera.
3) Condiciones del nacimiento y cuándo comenzó a hablar y a comunicarse con oraciones completas.
5) Si le han aplicado pruebas psicológicas o específicas de dislexia, los resultados. Otros diagnósticos.
4) Breve historia de la escolaridad:
6) Otras observaciones que quiera comentar
A continuación se presentan algunos aspectos que debemos conocer para ofrecer recomendaciones y contribuir a la generación de conocimiento. Favor completar la información que se solicita. Los datos que se mencionan serán utilizados con fines de investigación y se garantiza la confiabilidad y reserva de los mismos.
Mediante el correcto llenado de este cuestionario, se autoriza en forma expresa a María de Lourdes Acedo de Bueno, la utilización de los datos con fines de investigación, con la reserva y confiabilidad del caso.
Nombre y apellido de la persona que consulta:
Edad:
Ciudad y país:
¿Su consulta se refiere a otra persona?
Correo electrónico (e-mail):
Edad:
Grado de escolaridad que cursa:
Parentesco (madre, padre, hermano, etc):
Si su consulta se refiere a otra persona, ¿cuál es su nombre?
A los fines de establecer un sistema de apoyo, ¿nos autoriza a comunicarnos con usted por vía correo electrónico (e-mail)?
Último grado obtenido:
Sexo:
Sexo:
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